根據您過去6個月內的情況，若答案總分小于等于21分，建議找醫生。
1、獲得勃起和維持勃起的自信程度如何?
無(0);很低(1);低(2);中等(3);高(4);很高(5)
2、您受到性刺激而有陰莖勃起時，有多少次能夠插入?
無性活動(0);幾乎或完全沒有(1);少數幾次(遠少于一半)(2);有時(約一半)(3);大多數時候(遠多于一半)(4);幾乎總是(5)
3、陰莖插入后，有多少次能維持勃起狀態?
沒有嘗試(0);幾乎或完全沒有(1);少數幾次(2);有時(3);大多數時候(4);幾乎總是(5)
4、性生活時，維持勃起至性生活完成困難嗎?
沒有嘗試(0);困難極大(1);困難很大(2);困難(3);有點困難(4);不困難(5)
5、您性交時，有多少次感到滿足?
沒有嘗試(0);幾乎完全沒有(1);少數幾次(2);有時(3);大多數時候(4);幾乎總是或總是(5)
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